地域連携センターについて

地域連携センター長　挨拶

　令和6年10月1日付で樫田前センター長から地域連携センター長を引き継ぎました八田善弘です。

　私自身は令和5年4月に当院に着任してまだ日は浅いのですが、ご関係者の皆様の信頼を得られるよう尽力する所存です。

　当院は西多摩医療圏の基幹病院であり、地域連携センターでは紹介患者さんの受入、逆紹介、広報関係、入院患者さんの支援、入院前支援管理、病床管理など西多摩地域の患者さんにより良い医療が行われるよう活動しています。

　患者さんやご家族からの各種相談にも応じており、介護保険などの医療福祉制度、訪問診療や訪問看護を含めた在宅ケアの方法、療養型医療施設、介護老人保健施設、福祉施設に関するご質問等もお受けしています。ご相談は医療相談窓口をご利用ください。

　本年度はさらに地域との医療連携を強化する目的で地域連携センターを
・退院支援、入院前支援 (PFM)：看護師8名
・医療福祉相談：看護師1名(兼務)、医療ソーシャルワーカー6名
・地域連携課：事務職員5名
の3部門に分けてスペースも拡充しました。

　今後も各職種がチームを組んで患者さんのお役に立てる連携を目指して業務を行ってまいります。

令和6年11月
地域連携センター長
八田　善弘

地域連携センターの役割

地域医療連携センターは、地域の中核病院としての機能をより多く利用いただく為に活動しています。近隣医療機関や介護施設等と連携に努め、患者さんの受け入れ体制の強化を行うと共に、地域包括ケアシステムを進めて行きます。

平成28年4月に「地域医療連携センター」と改称し、入院支援管理室（PFM）を開設し、今まで以上に円滑な医療連携を計り、地域の皆様に満足いただけるように以下の取り組みをしています。令和6年5月13日から、入院前支援の説明は、原則として予約制になりました。詳しくは入退院支援管理室または各外来スタッフまでお問い合わせください。　

紹介患者さんの手続きや各病棟への入院相談については「ご紹介患者さんのお手続きについて」をご覧下さい。

市内の医療・介護に携わる他職種の代表の方々と検討を重ね、当センターとの情報交換に使用する「医療・介護連携シート」を作成いたしました。

地域包括ケア病棟

地域包括ケア病棟とは

地域包括ケア病棟は、急性期病棟での治療が終了した後、すぐに在宅や施設へ退院するには不安のある患者さんに対して、しばらくの間入院療養を継続し、在宅復帰に向けての準備を整えるための病棟です。
ご自宅等への退院準備をしっかり整え、安心して地域へお戻りいただけるようにお手伝いすることを目的としています。
「在宅復帰支援計画（在宅復帰支援に関する事項）」に基づいて、主治医をはじめ看護師、専従のリハビリテーションスタッフ、MSW（医療ソーシャルワーカー）等多職種が協力して、効率的に患者さんの在宅復帰支援に向けた準備と相談、支援を行っていきます。

病室
個室	5床
治療用個室	2床
4人室	36床
合計	43床

地域包括ケア病棟の対象患者さんは？

地域包括ケア病棟への入院となる患者さんは、
急性期病床での治療が一段落し、在宅療養に戻るまでのリハビリを必要とする方
在宅療養中の患者さん、または施設入所者が、通常の軽度の病気を発症して、緊急の入院治療が必要と判断される患者さん
介護者の体調も考えたレスパイト入院等様々な患者状況に応じて、病床機能を発揮できます。

特に、在宅・施設復帰予定で、急性期病床での入院治療により症状が改善、安定した後、もう少し経過観察や在宅の療養準備が必要な方については、主治医が判断し、患者さん及びご家族に提案し、ご了解をいただけた場合、地域包括ケア病棟に移動していただき、継続入院となります。

地域包括ケア病棟へ直接入院となるか、一般病棟から転棟となるかは、主治医が判断し、ご提案させていただきます。なお、一般病棟からの転棟の場合、主治医の変更はありません。

入院期間は、転棟してから最大60日までとなりますが、個々の状態により、判断させていただきます。

入院費用について

「地域包括ケア病棟入院料2」と各種加算を合計した額になります。基本的に、包括払いになりますが、内容により、一部自己負担が生じる場合があります。
なお、後期高齢者（75歳以上）の方は、月の上限がありますので、一般病床時と大きな変更はありません。詳細は、医事課入院係にお尋ねください。

入院前支援について

入院前支援についてはこちら

入院手続きについて

入院手続きについては「ご紹介患者さんのお手続きについて」をご覧ください。

協力対象施設入所者入院加算について

当院では令和6年8月1日より、協力対象施設入所者加算の届け出を行いました。

この加算は介護保険施設等の入所者の病状の急変時に、介護保険施設等と平時からの連携体制を構築している保健医療機関の医師が診察を実施した上で、入院の必要性を判断し、入院された場合に評価されるものです。地域医療を担う自治体病院として、介護保険施設等とさらなる連携強化を図っております。

以下の介護保険施設の協力医療機関として、当該介護保険施設から24時間連絡を受ける体制をとっております。また、緊急時には入院出来る病床を確保しております。さらに、入所者の診療情報及び緊急時の対応方針等の共有を図るため、月1回以上のカンファレンスを実施しております。

連携施設一覧

施設名	所在地
医療法人社団珠泉会介護老人保健施設　オキドキ	あきる野市伊奈477-1
社会福祉法人白百合会　特別養護老人ホーム　増戸ホーム	あきる野市三内485-1
医療法人互生会　介護老人保健施設　ファミリート日の出	日の出町平井351-1
医療法人杏林会　介護老人保健施設　リハビリパークあきる野	あきる野市渕上1番地
社会福祉法人緑水会　特別養護老人ホーム　桧原苑	檜原村本宿5650-8
社会福祉法人仁愛会　特別養護老人ホーム　桧原サナホーム	檜原村3791-4
社会福祉法人サンライズ　特別養護老人ホーム　ひのでホーム	日の出町平井3076
社会福祉法人青梅白寿会　介護老人保健施設　ウエルピア白寿	日の出町平井3820

介護老人保健施設職員の方へ

在宅療養後方支援病院について

⇒在宅担当医療機関（200床未満）が訪問診察を行っている患者で、
在宅担当医療機関では対応できない急な病変時に在宅後方支援病院（200床以上）にてフォローを行うこと

在宅療養後方支援病院とは
在宅療養されている患者さんやその家族が安心して自宅で過ごせるように、在宅医療を提供する医療機関と連携して診療を行います。
在宅療養中の患者さんの病状の急変等により緊急に診療が必要となった場合、24時間体制で受け入れます。

登録対象患者
・自宅、特別養護老人ホーム、有料老人ホーム、サービス高齢者住宅等にお住まいの方
・訪問診療を受けられている方
・在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料・在宅がん医療総合診療料・在宅療養指導管理料（在宅自己注射指導管理料を除く）を入院月又はその前月に在宅医療機関で算定している方